Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) lapsella
ADHD pähkinänkuoressa
• ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) tarkoittaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä, jonka keskeiset oireet ovat keskittymisvaikeudet / tarkkaavaisuuden puute, yliaktiivisuus ja impulsiivisuus (kaikkien kolmen oireen ei tarvitse esiintyä yhdessä).
• Alkaa näkyä jo lapsuudessa ja jatkuu usein aikuisuuteen.
• Ei ole käytösongelma tai huonon kasvatuksen tulosta.
• Ei ole älyllistä vajavaisuutta.
• Voidaan diagnosoida, vaikkakin voi joskus olla vaativaa.
• Voidaan hoitaa tehokkaasti.
Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö eli ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) on sairaudeksi luokiteltu neuropsykiatrinen häiriö, joka vaikuttaa tarkkaavaisuuteen ja kykyyn keskittyä tehtäviin. ADHD saattaa häiritä henkilön suoriutumista erilaisista tehtävistä, sekä vaikuttaa sosiaalisten suhteiden ja itsetunnon kehittymiseen. ADHD-oireet alkavat näkyä usein jo ennen kouluikää ja hoitamattomina jatkuvat teini-ikään sekä osalla aikuisikään saakka. ADHD:n maailmanlaajuiseksi esiintyvyydeksi 6–18-vuotiailla on saatu 5.29 %. Suomalaisessa lastenpsykiatrisessa epidemiologisessa tutkimuksessa vuonna 1989 saatiin 8-vuotiailla esiintyvyydeksi 4 % (aiemman DSM III -tautiluokituksen mukaisesti diagnosoituna). Pohjoissuomalaisen syntymäkohortin aineistossa vuonna 2004 saatiin ADHD:n esiintyvyydeksi 16–18-vuotiailla nuorilla 8.5 % (DSM IV:n mukaisesti diagnosoituna). Esiintyvyyslukuihin vaikuttavat käytetty tautiluokitus, diagnostiikassa edellytetyn haitan määrittely ja tutkittavien sukupuoli ja ikä (ks. sähköinen tausta-aineisto ADHD:n esiintyvyyden vaihtelu).
Tavallisesti ADHD-diagnoosi on pojilla yleisempi: väestöpohjaisissa tutkimuksissa poikien ja tyttöjen välinen suhde on ollut 1–3:1 kliinisissä aineistoissa jopa 9:1. On mahdollista, että tyttöjen ADHD jää herkemmin tunnistamatta.
ADHD:n diagnosointi lapsilla
ADHD-oireiden arviointi on tarpeen, jos vanhemmilla tai päivähoidon tai koulun henkilökunnalla on huolta oireista. ADHD:n tunnistaminen voi olla vaikeaa etenkin, jos tarkkaamattomuus on pääasiallisin oire, jolloin ylivilkkauden oireet eivät ole yhtä korostuneita. Tällöin lapsi voi olla hajamielinen ja haaveileva. Monet sairaudet voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita kuin ADHD. Lääkärin arviointi voi auttaa sulkemaan pois muut mahdolliset syyt. Joissakin tapauksissa on kuitenkin vaikea tietää, onko lapsen liiallinen aktiivisuus tai tarkkaamattomuus normaalia hänen ikäiselleen vai ei.
ADHD:tä arvioitaessa on huomioitava myös oppimiseen liittyvät vaikeudet, masennus, ahdistus ja unihäiriöt. Lapsen arviointi aloitetaan yleensä keräämällä historiatiedot terveydentilasta, koulunkäynnistä ja perheestä. Lääkärintutkimukset tehdään muiden häiriöiden poissulkemiseksi.
Koska oireet eivät aina ole selkeitä, ADHD:n diagnosoinnissa voidaan käyttää kyselylomakkeita ja haastattelua, joilla pyritään saamaan lisätietoja lapsen käytöksestä. Vanhempia, opettajia ja esimerkiksi päiväkodin henkilökuntaa voidaan haastatella. Nämä selvittelyt auttavat arvioimaan lapsen käyttäytymistä, ja käytöksen jatkuvuutta sekä kestoa. Keräämällä lapsesta mahdollisimman paljon tietoja voidaan parhaiten varmistaa oikea diagnoosi.
ADHD:n diagnosointi voi olla vaikeaa alle 5-vuotiailla lapsilla. Pikkulapset eivät yleensä jaksa keskittyä pitkään ja he ovat ajoittain varsin vilkkaita ja impulsiivisia. Jos lapsella ilmenee ADHD:n oireita ennen viiden vuoden ikää, käytöksestä kannattaa pitää kirjaa, jotta muutokset tai parannukset on helpompi havaita. Tämä voi myös auttaa diagnosointia. Jos oireet jatkuvat tai pahenevat kouluikää lähestyttäessä, tulee vanhemman empimättä ottaa yhteyttä lääkäriin.
Diagnoosikriteerit
ADHD on tunnistettu häiriöksi jo yli 50 vuotta. Lisääntyneen tiedon myötä ADHD kyetään tunnistamaan helpommin. Suomessa käytetään ICD-10-tautiluokituksen mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä, jotka ovat seuraavat:
• Vähintään kuusi yhdeksästä tarkkaamattomuusoireesta sekä vähintään kolme viidestä yliaktiivisuus- ja kolme neljästä impulsiivisuusoireesta on kestänyt ainakin kuusi kuukautta.
• Oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia.
• Häiriö alkaa viimeistään seitsemän vuoden iässä.
• Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa kuin yhdessä tilanteessa, esimerkiksi tarkkaamattomuutta ja hyperaktiivisuutta tulee esiintyä sekä kotona että koulussa, tai esimerkiksi vastaanotolla. Tietoa tarvitaan tavallisesti useammasta kuin yhdestä lähteestä.
• Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä.
• Ei ole diagnosoitavissa seuraavia tiloja: maaninen jakso, depressiivinen jakso, ahdistuneisuushäiriö tai laaja-alaiset kehityshäiriöt.
Ensimmäinen askel ADHD:n hoidossa on diagnoosi eli taudinmääritys. ADHD-diagnoosin jälkeen voidaan valita lukuisista hoitovaihtoehdoista.
ADHD:n diagnosointi voi olla vaikeaa ja tästä syystä tietoja kerätään monista eri lähteistä kuten koulusta, neuvolasta ja vanhemmilta. Diagnosointi tehdään arvioinnissa, jonka suorittaa ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri. Lapsen, hänen vanhempiensa ja hoitajiensa sekä lapsen koulun on hyvä olla mukana arvioinnissa, ja siinä on huomioitava lapsen ympäristön kulttuuriset tekijät. Moniammatillisen työryhmän arviointi on suositeltava erityisesti lapsille, joilla on havaittavissa oireita muusta merkittävästä sairaudesta tai häiriöstä.
ADHD:n syitä
ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä tai sairauksia. Osalla niistä lienee samantyyppinen neurobiologinen alkuperä, mutta osa voi kehittyä sekundaarisina, esimerkiksi toistuvien pettymysten seurauksena. ADHD:n syitä ei vielä täysin tunneta. Useat tutkimukset viittaavat biologisiin tekijöihin ennemminkin kuin ympäristötekijöihin. Oirekuvan kehittymisessä perimän ja ympäristötekijöiden (biologiset ja psykologiset tekijät) yhteisvaikutus on merkittävä.
ADHD ei aiheudu huonosta kasvatuksesta tai huonosta vanhemmuudesta. Sosiaalinen ympäristö voi kuitenkin vaikuttaa häiriön vakavuuteen ja erityisesti lapsen kokeman häiriintymisen ja kärsimyksen vakavuuteen.
Perinnölliset tekijät
On olemassa vahvoja viitteitä siitä, että ADHD tai alttius häiriöön on perinnöllinen. Länsimaissa tehtyjen kaksos- ja adoptiotutkimusten perusteella perinnölliset tekijät selittävät lapsuus- ja nuoruusiässä 60–90 % ADHD-alttiudesta. Useimpien perhetutkimusten mukaan häiriötä esiintyy ADHD-lasten vanhemmilla ja sisaruksilla 2–8-kertaa useammin kuin väestössä keskimäärin. Enemmistö lähisukulaisista on kuitenkin terveitä.
Aivojen löydökset
Tutkimuksissa on todettu eroja joissakin aivojen kemiallisissa aineissa eli välittäjäaineissa, joiden avulla aivosolut viestivät keskenään. Tietyt dopamiinin aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät toistaiseksi olevan merkityksellisimpiä ADHD:n genetiikassa. Nykykäsityksen mukaan muita häiriön kannalta merkityksellisiä geenejä ovat serotoniinin aineenvaihdunnan säätelyyn sekä kalsiumkanavien ja hermosolujen kasvun ja adheesion säätelyyn liittyvät polymorfismit.
Ruokavalio
Ravinnon ja lisäaineiden merkityksestä keskustellaan. Näyttäisi siltä, että monet ylivilkkaat lapset eivät hyötyisi rajoitetusta ruokavaliosta.
Psykososiaaliset riskitekijät
Vakavia perushoidon ja turvan puutteita (esim. erittäin vähävirikkeinen laitosympäristö) lukuun ottamatta ympäristötekijät eivät suoraan aiheuttane ADHD:tä, vaan lisäävät yliaktiivisuutta ja monihäiriöisyyttä (erityisesti käytöshäiriöitä) ja heikentävät toimintakykyä niillä, joilla on geneettistä alttiutta ADHD:lle. Perheeseen liittyvien riskitekijöiden vaikutus voi välittyä siten, että se muokkaa kehittyvää keskushermostoa (esim. väkivaltakokemukset ylläpitävät ylivalppautta), tai vaikeuttaa turvallisen kiintymyssuhteen muodostumista sekä motoriikan ja vireyden säätelytaitojen kehittymistä erityisesti varhaislapsuudessa.
Perheensisäisistä riskitekijöistä uhmakkuus- ja käytösoireita lisäävät muun muassa riitaisa ja kielteinen ilmapiiri, vähäinen lämpimien tunteiden osoittaminen, epäjohdonmukaisuus kasvatuksessa, vanhemman psyykkinen sairaus (esim. äidin masennus ja vanhempien oma ADHD) ja väkivalta. Lapsen keskittymisvaikeudet ja ylivilkkaus voivat lisätä vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen kielteisyyttä ja vanhempien rasittuneisuutta. Lapsen ja vanhempien väliset ristiriidat näyttävät lisäävän parisuhdeongelmia ja perheenjäsenten välistä henkistä etäisyyttä. Vastaavasti pari- ja perhesuhteiden ongelmat lisäävät lapsen ja vanhempien välisen suhteen ongelmia.
Yhteenvetona voidaan sanoa, että ADHD:n syyt ovat pitkälti biologisia, mutta lapsen kehitys vaihtelee suuresti sen mukaan, kuinka lapsi kohtaa ympäristönsä ja kuinka ympäristö kohtaa lapsen.
ADHD-oireisen hoito
Tukitoimet pitää aloittaa heti, kun lapsella tai nuorella havaitaan toiminta- tai oppimiskyvyn ongelmia. Tukitoimien aloittaminen ei vaadi diagnoosia. Jos tukitoimet lievittävät riittävästi ongelmia, ei tarkempia tutkimuksia tarvita. Tukitoimia ovat esimerkiksi:
• päivähoito- ja koulujärjestelyt tarpeenmukaisine pedagogisine toimineen
• vanhemmille annettavat ohjeet ADHD-lapsen tai nuoren ohjaamisesta
• psykologin tai puhe-, toiminta- tai fysioterapeutin antama ohjaus tai kuntoutus
• sosiaalitoimen tukimuodot (tukihenkilö tai -perhe, perhetyö, muu).
ADHD:n keskeiset oireet vähenevät sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla. Alle kouluikäisillä käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja. 6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla voidaan käyttää lääkehoitoa ja psykososiaalisia hoitomuotoja. Lääkehoito voidaan aloittaa samanaikaisesti muun hoidon kanssa tai jos psykososiaalisista hoidoista ei ole ollut riittävästi apua.
Vanhempien ja muiden huoltajien hyvinvointia ja jaksamista tulee tukea. Lapsen tai nuoren ADHD-oireet lisäävät vanhempien stressiä ja saattavat vaikuttaa negatiivisesti myös heidän kasvatuskäytäntöihinsä. Vanhempien mahdollisia psyykkisiä häiriöitä (esim. ADHD, masennus) tulee hoitaa tehokkaasti.
Lapselle tai nuorelle tehdään yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma, johon kirjataan suunnitellut tukitoimet ja kuntoutus sekä asetetut hoitotavoitteet, hoitomenetelmät, aikataulu, seuranta aikatauluineen ja vastuuhenkilöt. Samanaikaisten sairauksien hoidon tarve ja hoitojärjestys tulee arvioida kokonaisuutena. Eri ikävaiheissa hoitomuodot painottuvat eri tavoin.
Hoidon tehoa seurataan haastattelun, kliinisen arvion ja kyselylomakkeiden (esimerkiksi oirekartoituslomake tai lääkehoidon seurantalomake) avulla.
Tukitoimet päivähoidossa ja koulussa
Koulussa toteutetut käyttäytymishoitoihin perustuvat tukitoimet ilmeisesti lievittävät ADHD-oireita ala-asteikäisillä lapsilla. Päivähoidossakin ne saattavat lieventää käytösoireita, mutta suomalaista päivähoitojärjestelmää vastaavista olosuhteista ei ole tutkimusta.
• Koulun tukitoimet eivät vaadi erityisopetuspäätöstä ja niitä voidaan soveltaa kaikilla koulun tarjoamilla tuen tasoilla (yleinen, tehostettu ja erityinen tuki). Koulunkäyntiavustajan ja muiden koulujärjestelyjen tarve arvioidaan yksilöllisesti.
• Hyväksi todettujen tukitoimien jatkuminen siirtymävaiheessa (päiväkodista kouluun ja yläluokille ja jatko-opintoihin siirryttäessä) on turvattava huolehtimalla riittävästä tiedonkulusta. Tukitoimien riittävyyttä on arvioitava vuosittain.
• Päiväkodin, koulun ja jatko-opintopaikkojen henkilökunta tarvitsee riittävän ohjauksen tukitoimien suunnitteluun ja toteuttamiseen.